Ganglion sentinelle

Définition

Le ou les ganglion(s) sentinelle (s) du creux de l'aisselle (creux axillaire) représente(nt) le premier relais ganglionnaire du sein.

Un ganglion est comme un filtre " à café". Son travail est de bloquer certaines cellules infectées ou contaminées et de les détruire. Cela est valable pour les infections mais les cellules cancéreuses ne peuvent pas être détruites.

L'idée du ganglion sentinelle est de penser que les ganglions travaillent en relais, c'est à dire que les cellules atteignent le premier ganglion qui couvre une zone anatomique, puis le deuxième, puis le troisième, ..., un peu comme les péages sur l'autoroute qui se succèdent...

Des travaux anatomiques ont pu le prouver et cette technique a été initialement introduire pour les cancers de la peau, appelés Mélanomes.

Le ganglion sentinelle du creux axillaire est donc la "sentinelle" du drainage des cellules du sein !

Pourquoi le connaître ?

Avant cette technique, la seule méthode pour les connaitre était le curage axillaire, c'est à dire l'ablation "complète" des ganglions et cette chirurgie était plus à risque de conséquences secondaires. Le ganglion sentinelle est donc une alternative, dans certaines conditions, à cette chirurgie plus importante (mais qui reste nécessaire dans certaines situations et certains cancer) !

Pour résumer, le ganglion sentinelle est une technique chirurgicale qui permet d'éviter, dans certains cas, de faire le curage axillaire. Le principe est de dire, si le premier ganglion n'est pas atteint de cellule cancéreuse, alors les autres ne le sont pas, et il est donc inutile de tous les enlever.

Indications

Le ganglion sentinelle est indiqué dans certains types de cancers du sein donc pas dans tous !

Il est indiqué dans les tumeurs infiltrantes du sein (il est obligatoire d'avoir une biopsie au préalable pour le savoir), de petite taille (<50 mm, ou plus si le traitement juste de la tumeur possible). Dans certain cas, pour des tumeurs dites "in situ" (stade non infiltrant), lorsqu'il existe un grand foyer, qu'il est nécessaire d'enlever le sein, ou que l'on suspecte une micro-infiltration.

Contre-indications (évolues régulièrement) = Cas ou un curage axillaire est réalisé d’emblée

• Existence de ganglions palpables ou atteints de cellules cancéreuses si un prélèvement a été fait,
• Cancer de grande taille (> 5 cm),
• Traitements médicaux (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie) ayant précédé la chirurgie.

Ces indications sont précisées dans des consensus ou guides de bonnes pratiques médicales; La Haute Autorité de Santé (HAS), L'institut National du Cancer (INCA) et les protocoles des réseaux d'oncologie (ROPC).

Dans tous les cas, le choix de la technique est validé par des outils référentiels et lors des réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP).

Modalités

Le ganglion sentinelle doit être repéré pour pouvoir être enlevé et analysé.

Deux méthodes sont utilisées :

• Méthode isotopique, c'est à dire grâce à l'injection au niveau du sein d'un produit appelé "traceur" radioactif (mais sans aucun danger et indolore), qui va se fixer sur le ou les ganglions sentinelles. Le chirurgien dispose d'une sonde de détection au bloc opératoire, précise à un millimètre (sorte de "mini-compteur Geiger") pour le trouver,
• Méthode colorimétrique, grâce à l'injection au même niveau du sein, d'un colorant bleu qui suivra le même chemin (Bleu Patenté), rendant ainsi plus facile son identification. Son utilisation n’est quasiment plus utilisée, car ce produit peut entraîner, certes très rarement, de graves réactions allergiques.

L'ablation du ganglion sentinelle se fait par une petite incision d'environ 15-20 mm souvent située à la base du creux axillaire.

En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée. Elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale, ou souvent locorégionale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit, quelques fois, un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.

Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « préadmission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Un champ opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras). Cette préparation peut être faite par vos soins la veille, en évitant le rasage pour ne pas faire de micro-coupures de la peau.

L’entrée se fait généralement le matin ou plus rarement la veille de l’intervention. La majorité des interventions sont effectuées en ambulatoire ce qui vous permet d'entrer le matin et de sortir le soir. Vous devez être impérativement à jeun, c'est-à-dire sans manger, ni boire, ni fumer, si vous rentrez le matin même. Le jeûne évolue et certaines choses peuvent être prises selon des règles strictes qui vous seront communiquées par écrit le cas échéant. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Votre séjour relativement court, ne nécessite pas que vous apportiez vos affaires, en dehors de celles mentionnées. Il est recommandé de ne pas apporter d’objets de valeur…

Déroulement

Le ganglion sentinelle nécessite une organisation : le matin même de l'intervention, parfois la veille, vous devez vous rendre (par vous-même ou par une ambulance selon votre programmation et moyens) au centre de Médecine Nucléaire, pour effectuer l'injection du traceur isotopique (produit faiblement radioactif) et une radiographie spéciale : La lymphoscintigraphie qui confirme la fixation du produit, la localisation du ganglion sentinelle et leur nombre. L'examen effectué, vous revenez à l’Institut du Sein de Charente.

L'équipe soignante vous prépare pour l'intervention.

Avant de partir au bloc opératoire :

Votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante. Rarement, un médicament vous est donné pour vous « relaxer », c’est la prémédication.

Un brancardier vous emmène au bloc opératoire. Cette étape est réalisée à pied, vous permettant de prendre en mains votre transfert. Pour cela vous serez habillée d’un peignoir et de chaussons afin de respecter votre intimité.

Avant de commencer l’intervention :

Une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention). Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité. C’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré afin de multiplier les sécurités de latéralité. Vous serez installée dans la salle d’intervention et votre anesthésie commencera.

Durée de l’intervention :

Elle est variable selon les actes associés nécessaires, environ 20 minutes.

Après l’intervention :

Le cathéter est laissé en place jusqu’à votre sortie. Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant une heure environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre. Des antalgiques (calmants) sont prescrits si besoin. Des anticoagulants pourront être faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites), mais uniquement dans des cas très précis.

Durée d’hospitalisation :

La chirurgie est souvent effectuée en ambulatoire, c’est-à-dire que vous entrez le matin et sortez le soir même. Dans certaines conditions, cette chirurgie peut justifier une hospitalisation rarement plus de 2 à 3 jours.

À votre sortie :

L’infirmière du service vous remettra les premiers documents médicaux de votre séjour : Le compte-rendu opératoire et une fiche de liaison en cas de nécessité, précisant le type de prise en charge, les éventuelles particularités, votre traitement de sortie en notifiant les consignes et recommandations.

Puis vous passerez par le service administratif avant de quitter la clinique, qui clôturera votre dossier et vous remettra différents documents dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

Post-opératoire

Suites normales :

Il existe peu de problèmes au niveau du seul site chirurgical du ganglion sentinelle. Des soins sont prescrits, associant une solution antiseptique et des pansements simples. Des antalgiques (calmants) vous sont prescrits si besoin « également.

Ce geste est souvent associé à une chirurgie du sein qui comporte ses propres suites.

Consignes :

À votre retour, il est conseillé de se reposer et de vivre normalement. Les précautions concernent le bras afin d'éviter trop de mobilisation en force.

Arrêt de travail :

La durée dépend bien sûr de la totalité de votre prise en charge, habituellement jusqu'à la consultation post-opératoire. Il vous est remis à la sortie ou avant par votre chirurgien.

Visite post-opératoire :

Elle est souvent effectuée avec votre chirurgien, environ une quinzaine de jours après l'intervention.

Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.

• Une fièvre > 38°5 C à deux reprises
• Des douleurs importantes
• Un hématome douloureux
• Des saignements abondants persistent.

Une collection de liquide peut se former au niveau de la cicatrice, elle est fréquente et sans gravité, c'est un lymphocèle. Bien souvent sans conséquence, il peut être douloureux et nécessiter une ponction et dans de rare cas se surinfecter. Bien souvent cette situation rentre spontanément en ordre après quelques jours ou semaines.

Avantages, inconvénients et risques

Avantages

Le ganglion sentinelle est une alternative au curage axillaire pour certains cancers du sein. Il diminue nettement ou annule les complications les plus fréquentes du curage axillaire. C'est une intervention mini-invasive permettant une reprise de vie normale plus rapide, une sortie plus précoce et limite les contre-indications du curage axillaire.

Inconvénients

Ceux-ci sont moindres. L'inconvénient le plus important est la limite diagnostic de cette procédure lorsque l’analyse est faite directement au bloc opératoire. Si la lecture définitive du ganglion retrouve des cellules cancéreuses non vues lors de l'examen extemporané, une deuxième intervention avec anesthésie est nécessaire pour effectuer le curage axillaire, le plus souvent.

Risques

• Détection du ganglion sentinelle est impossible. Cela peut empêcher la réalisation de l’intervention prévue initialement et un curage axillaire est d'emblée effectué. Risque rare,
• Le risque d'hématome, de saignement important ou d'abcès peut justifier une reprise chirurgicale pour en effectuer le traitement,
• Une petite collection de lymphe (liquide drainé par les ganglions) peut se faire. Sa résorption est souvent spontanée. Risque fréquent,
• L'injection de Bleu Patenté peut aussi être à l'origine d'une allergie sévère et grave appelé choc anaphylactique. Cette réaction est estimée à 1 cas sur 10 000 injections. C’est pourquoi, elle est réservée de plus en plus lorsque la détection isotopique seule n’est pas efficiente…,
• Les risques liés à la chirurgie du cancer au niveau du sein coexistent,
• L'intervention nécessite également une anesthésie générale qui comporte ses propres risques, l'anesthésiste vous en parlera lors de la consultation pré-anesthésie.