Institut du Sein
prelevements
Les prélèvements en radiologie sont nécessaires pour obtenir le diagnostic précis d'un problème identifié dans un sein. Il permet de faire la différence entre une lésion bénigne (non cancéreuse) et une lésion maligne (cancéreuse). De ce fait, ils permettent la prise en charge optimale dès le début. Plusieurs prélèvements peuvent être effectués selon le mode de visualisation du problème. Les lésions vues en échographie, peuvent être ponctionnées ou biopsiées, les lésions vues uniquement en mammographie, peuvent être prélevées par macrobiopsies ou mammotome.

Les prélèvements

Les prélèvements en radiologie sont nécessaires pour obtenir le diagnostic précis d'un problème identifié dans un sein. Il permet de faire la différence entre une lésion bénigne (non cancéreuse) et une lésion maligne (cancéreuse). De ce fait, ils permettent la prise en charge optimale dès le début. Plusieurs prélèvements peuvent être effectués selon le mode de visualisation du problème. Les lésions vues en échographie, peuvent être ponctionnées ou biopsiées, les lésions vues uniquement en mammographie, peuvent être prélevées par macrobiopsies ou mammotome.

MACROBIOPSIE

Qu’est-ce que c’est ?

La mammographie est un excellent moyen de détecter les anomalies du sein, mais dans bien des cas, il n’est pas possible, à partir d’une simple étude d’imagerie, de dire si une tumeur est bénigne ou cancéreuse.

Pour le déterminer, il est nécessaire de prélever un échantillon de tissu pour en faire un examen au microscope. Au lieu de la biopsie chirurgicale, qui enlève une masse complète du sein à des fins d’analyse au microscope, une aiguille creuse peut être passée à travers la peau dans la lésion suspecte et permettre de prélever un petit fragment de tissu mammaire.

L’échantillon ainsi obtenu est analysé au microscope par le médecin pathologiste qui détermine si la lésion est maligne ou bénigne. L’examen est beaucoup moins agressif que l’approche chirurgicale.

Un système à mammographie informatisée calcule des coordonnées intersectées pour localiser le secteur de l’anomalie. Cette méthode s’appelle macrobiopsie stéréotaxique ou mammotome.

À quoi ça sert ?

Une macrobiopsie stéréotaxique du sein est recommandée quand la mammographie démontre une anomalie à la mammographie : une masse, des microcalcifications (menus dépôts de calcium étroitement regroupés) ou un secteur de changement anormal dans les tissus.

Il y a plusieurs instruments et méthodes de biopsie qui sont utilisés. La biopsie permet en général d’échantillonner l’anomalie identifiée à la mammographie. À l’occasion, la biopsie permet de retirer la totalité ou presque de l’anomalie visée.

Il est alors nécessaire de laisser un petit marqueur métallique (clip) au site de la biopsie pour permettre de se repérer ultérieurement, notamment si l’anomalie doit faire l’objet d’une résection chirurgicale. Le petit marqueur pourra alors facilement être identifié pour la chirurgie.

Une biopsie stéréotaxique est souvent effectuée quand :

  • Une femme a un cliché mammaire montrant une masse solide suspecte.
  • Une femme a un cliché mammaire montrant un îlot suspect de microcalcifications.
  • La structure du tissu mammaire est déformée.
  • Une nouvelle masse ou un nouvel îlot de microcalcifications est présent à l’endroit d’une chirurgie antérieure.

Comment se préparer ?

Vous pouvez vous faire accompagner.

Tout comme pour la mammographie, vous serez plus confortable si vous portez un vêtement deux pièces, permettant ainsi de ne retirer que le haut lors de l’examen. Si vous prenez un médicament pour éclaircir le sang, il est essentiel d’en avertir le radiologue avant la biopsie pour que les ajustements requis puissent être faits. Un bilan sanguin de coagulation est souvent prescrit avant.

Comme cela est décrit dans la rubrique "Comment ça fonctionne", il est nécessaire de pouvoir vérifier avant le prélèvement si les conditions sont requises, c'est-à-dire si l'ordinateur accepte la biopsie par rapport à la taille du sein, la localisation de la lésion et l'accès pour l'aiguille de prélèvement : c'est le bilan de faisabilité, effectué quelques jours avant le vrai prélèvement.

À quoi ça ressemble ?

On utilise une table spécialement conçue pour la biopsie stéréotaxique. Dans ce cas, la patiente est étendue sur le ventre avec le sein passant à travers un trou dans la table.
La table est ensuite surélevée, et la biopsie se fait sous la table. Une palette immobilise et comprime légèrement le sein pendant la biopsie.

Comment ça fonctionne ?

Des manipulateurs en radiologie et des médecins spécialement formés font l’examen. Les images sont obtenues à partir d’une imagerie numérique ou informatisée.

Cela réduit l’exposition du sein aux rayons X et permet aussi de voir les images sur un écran d’ordinateur en quelques secondes — comparativement aux quelques minutes qui seraient nécessaires pour développer la pellicule de rayons X.

Le principe de la biopsie stéréotaxique est qu’une lésion peut être localisée de façon précise, en trois dimensions, en calculant le changement de position d’une anomalie visée en prenant des images à angles différents. Après avoir localisé l’anomalie dans le sein, on obtient deux vues stéréo, soit à un angle de 15 degrés de chaque côté de l’image initiale.

Le médecin marque alors électroniquement la lésion sur les deux images obtenues. L’ordinateur calcule combien la position de la lésion a changé sur chacune de ces vues et détermine ainsi sa localisation précise dans le sein.

Un des deux instruments à biopsie suivants peut être utilisé pendant l’examen :

  • L’instrument conventionnel (appelé trocart) consiste en une aiguille avec un creux à l’intérieur et une gaine par-dessus. Il est lié à un mécanisme à ressort. Lors du déclic, l’aiguille s’avance et se remplit de tissu dans le creux. La gaine extérieure s’avance alors immédiatement pour couper le tissu et le garder dans le creux. Chaque échantillon est obtenu en une fraction de seconde. Il est nécessaire de retirer l’aiguille après la prise de chaque échantillon.
  • Un instrument plus récent (commercialisé sous le nom de Mammotome) utilise la pression sous vide pour aspirer le tissu mammaire dans une aiguille et l’enlever sans avoir à retirer l’aiguille après chaque échantillon. Cela permet un échantillonnage dans un rayon plus grand que pour le trocart. Le calibre de l’aiguille utilisé dans ce système est aussi généralement supérieur au trocart, permettant de retirer plus de tissu. Cela se traduit par une plus grande exactitude des diagnostics posés par le pathologiste, puisque ce dernier a reçu plus de matériel à analyser à partir du site anormal identifié dans le sein.

Comment se déroule l’examen ?

Après localisation stéréotaxique, on nettoie la peau et on injecte un anesthésique local. Une petite incision est faite à la peau et la pointe de l’aiguille à biopsie est avancée au site de la lésion visée. À ce moment, des images stéréo sont prises pour confirmer que la pointe de l’aiguille est vis-à-vis la lésion. Lorsqu’on utilise le trocart, on prélève de 5 à 10 échantillons alors que la biopsie par aspiration ramène au moins 5, et parfois jusqu’à 10 échantillons.

On prend ensuite une dernière série d’images. Si elle montre que la lésion a été enlevée complètement ou presque complètement, un petit marqueur est laissé à l’endroit de la biopsie. Ce petit marqueur métallique est fait de métal, mesure quelques millimètres et est complètement inerte. Il restera au site de la biopsie pour permettre de se repérer ultérieurement. Si l’anomalie doit faire l’objet d’une résection chirurgicale, ce petit marqueur pourra alors facilement être identifié pour la chirurgie avec la mise en place d’une broche-guide (harpon).

L’incision à la peau est couverte d’un pansement de rapprochement (Stéristrip); des points de suture ne sont pas nécessaires. On vous dira de ne pas faire d’activité qui exige un effort pendant 24 heures après votre retour à la maison, et vous pourrez ensuite reprendre vos activités normales.

Qu’est-ce qu’on ressent ?

La biopsie stéréotaxique prend environ 30 à 60 minutes, parfois plus. La plupart des femmes signalent peu ou pas de douleur, et l’incision ne laisse pas de cicatrice ou une minime. Pour bien des femmes, l’inconfort provient d’être étendue sur le ventre pendant tout l’examen, immobile, avec le cou tourné sur le côté. Des coussins bien placés peuvent réduire cet inconfort.

Où vont les résultats ?

Le diagnostic est fait à partir de l’analyse des prélèvements au microscope, et requiert entre huit à quinze jours ouvrables. La transmission des résultats est faite selon votre choix, soit par le radiologue lui-même, soit par votre médecin traitant, soit par votre gynécologue, ou soit directement par le spécialiste que vous verrez.

Quels sont les avantages ?

La biopsie stéréotaxique est un excellent moyen d’évaluer les anomalies décelées à la mammographie qui n’ont pas de traduction à l’échographie et ne sont pas palpables.
La biopsie stéréotaxique est un examen relativement simple mais ne peut pas être effectué dans n'importe quel cabinet de radiologie car nécessite un appareillage dédié.

Comparativement à la biopsie chirurgicale, l’examen se fait plus rapidement et à environ un tiers du coût. En général, il est sans douleur et les résultats sont en général aussi exacts que lorsqu’un échantillon de tissu est prélevé par chirurgie. L’intervention ne laisse pas de cicatrice ou minime, ce qui facilite l’interprétation des mammographies subséquentes.

Le temps de rétablissement est bref et les patientes peuvent rapidement reprendre leurs activités normales.

Quels sont les risques ?

Comme tout acte effectué dans des tissus vascularisés, il existe un risque d'hémorragies et d'hématome (accumulation de sang au site de la biopsie). Cependant, le risque est rare. Par contre une ecchymose sur le site de biopsie est fréquente.

Il arrive parfois qu'une patiente ressente beaucoup d'inconfort, ce qui peut être contrôlé par des médicaments. Tout examen où il y a incision de la peau comporte un risque d'infection. Le risque d'infection est rare.

Quand on fait une biopsie très profondément dans le sein, il y a un léger risque de pénétration de l'aiguille dans la paroi de la poitrine, ce qui ferait pénétrer de l'air dans la plèvre, ce qui entraînerait l'effondrement du poumon, mais il est exceptionnel que cela se produise.

La biopsie stéréotaxique n’est pas infaillible. On peut manquer la lésion ou en sous-estimer l’étendue. L’analyse des prélèvements obtenus à la biopsie percutanée peut parfois mener à un diagnostic différent de celui qu’on obtiendrait à la biopsie chirurgicale.

Pour minimiser cette probabilité, les résultats d’analyse sont mis en corrélation avec l’aspect de l’anomalie à la mammographie. S’il y a discordance, une reprise de biopsie peut vous être proposée. Un contrôle mammographique à court terme après la biopsie (6 à 12 mois) minimise aussi le risque d’erreur.

Quelles sont les limites ?

Les lésions près de la paroi de la poitrine ou situées superficiellement dans le sein sont difficiles à évaluer par cette méthode. Parfois, un petit sein, lorsque immobilisé et comprimé pour la biopsie, peut-être trop petit pour permettre une approche sécuritaire avec l’un ou l’autre des systèmes de biopsie.

Si l’anomalie vue à la mammographie est très discrète, elle peut ne plus être suffisamment visible en stéréotaxie pour en permettre la biopsie.

À l’occasion, le diagnostic obtenu à partir du tissu prélevé peut demeurer incertain et une biopsie chirurgicale sera nécessaire. Si des cellules atypiques ou précancéreuses sont trouvées lors de la biopsie à l’aiguille, une biopsie ouverte en chirurgie sera souvent proposée.

CYTOPONCTION

L'échographie est un excellent moyen d'évaluer les anomalies du sein détectées par la mammographie, la patiente ou son médecin. Mais il n'est pas possible, dans certains cas, de dire à l'aide des seules études d'imagerie si une tumeur est bénigne ou cancéreuse.

À quoi ça sert ?

Cette échographie est utilisée le plus souvent pour guider la ponction du sein quand une anomalie est visible lors de cet examen.

La ponction guidée par échographie est le plus utile quand il y a des changements suspects sur la mammographie qui sont aussi vus lors de cet examen échographique, mais qu'aucune anomalie ne peut être sentie lors de l'auto-examen des seins ou de l'examen clinique par le médecin traitant.

Il y a aussi certains cas où le médecin décide que la ponction guidée par échographie est appropriée même pour une masse qui peut être sentie.

La ponction ou cytoponction permet de prélever des cellules isolées et non pas de petits morceaux de tissu. L'examen est donc moins pertinent et fiable.

Comment se préparer ?

Bien que la ponction guidée par échographie soit peu agressive, il y a un risque minime de saignement. Pour cette raison, si vous prenez de l'aspirine ou un médicament qui éclaircit le sang, votre médecin pourra vous demander de vous en abstenir cinq jours avant l'examen.

Une ponction du sein peut évoquer un risque de cancer. Vous voudrez peut-être qu'un parent ou un ami vous accompagne pour vous réconforter et vous ramener à la maison.

À quoi ça ressemble ?

Avant l'arrivée du radiologue, le personnel préparera le matériel stérile, soit les seringues, les aiguilles et éventuellement l'anesthésique local. Le radiologue tient l'appareil à échographie d'une main et guide l'aiguille dans la lésion de l'autre le tout de façon stérile.

Comment ça fonctionne ?

L'ultrasonographie utilise des ondes sonores à de très hautes fréquences (ultrasons) pour obtenir des images des structures internes, y compris celles qui se trouvent profondément à l'intérieur du corps. Contrairement aux examens radiologiques, l'échographie ne requiert pas d'exposition aux rayons X.

La méthode utilise une aiguille et une seringue. Lorsque la lésion est prélevée, ou le kyste ponctionné, le radiologue aspire avec la seringue, et des cellules sont ainsi récupérées dans la seringue, ou le liquide d'un kyste est ainsi récupéré.

Comment l’examen se déroule ?

La patiente est étendue sur le dos ou légèrement tournée sur le côté. La sonde échographique est utilisée pour localiser la lésion.
Le radiologue surveille constamment le site de la lésion à l'aide de la sonde échographique et guide une aiguille.
Dans certains cas, il peut être difficile de visualiser l'aiguille dans le tissu mammaire et cela prend une grande dextérité pour coordonner les mouvements du transducteur échographique avec l'insertion de l'aiguille.

Qu’est-ce qu’on ressent ?

Vous serez consciente pendant votre ponction et aurez peu ou pas d'inconfort. En général, la ponction prend moins d'un quart d'heure. La plupart des patientes peuvent reprendre leurs activités normales.

Où vont les résultats ?

Le pathologiste examinera les prélèvements.

La lecture de ces prélèvements concerne la cytologie, c'est à dire l'analyse de cellules, contrairement à l'histologie qui analyse des fragments de tissus. C'est la limite de cet examen.

La transmission des résultats est faite selon votre choix, soit par le radiologue lui-même, soit par votre médecin traitant, soit par votre gynécologue, ou soit directement par le spécialiste que vous verrez.

Quels sont les avantages ?

La cytoponction ou ponction permet de retrouver des cellules suspectes ou cancéreuses.

Elle permet aussi dans le même temps de "vider" un éventuel kyste douloureux.

Quels sont les risques ?

Le risque principal de la cytoponction est avant tout son echec d'information ou de diagnostic! Sa valeur est en fait surtout présente lorsque le diagnostic de cellules suspectes ou cancéreuses est fait, mais lorsque celles-ci sont normales, l'examen ne peut pas être considéré à lui tout seul, comme rassurant.

Le risque d'hématome ou surtout d'ecchymose est possible mais rare.

Quelles sont les limites ?

Les limites sont celles des risques !

Cet examen est un complément d'exploration mais ne peut être considéré comme un diagnostic fiable.

MICROBIOPSIE

L'échographie est un excellent moyen d'évaluer les anomalies du sein détectées par la mammographie, la patiente ou son médecin. Mais il n'est pas possible, dans certains cas, de dire à l'aide des seules études d'imagerie si une tumeur est bénigne ou cancéreuse.

La biopsie du sein guidée par échographie est une façon très précise d'évaluer des masses suspectes dans le sein qui sont visibles lors de l'échographie, qu'elles aient été détectées ou non lors de l'auto-examen, de l'examen clinique ou de la mammographie.

Cette procédure permet un diagnostic précis puis parfois d'éviter d'enlever des tissus par chirurgie. Après avoir placé la sonde de l'échographie sur le site de la bosse et avec anesthésie locale, le radiologue guide une aiguille à biopsie directement et en temps réel dans la masse. De minimes échantillons de tissus sont alors prélevés à l'aide d'un dispositif à ressort ou d'un dispositif sous vide.

À quoi ça sert ?

Cette échographie est utilisée le plus souvent pour guider la biopsie du sein quand une anomalie est visible lors de cet examen. Elle peut être effectuée à l'aide d'une grande aiguille creuse ou d'un instrument fonctionnant à vide.

Si une biopsie chirurgicale à ciel ouvert est nécessaire, un fil métallique qui sert de guide peut être d'abord passé directement dans la masse et cette procédure peut aussi être guidée par échographie.

La biopsie guidée par échographie est le plus utile quand il y a des changements suspects sur la mammographie qui sont aussi vus lors de cet examen échographique, mais qu'aucune anomalie ne peut être sentie lors de l'auto-examen des seins ou de l'examen clinique par le médecin traitant.

Il y a aussi certains cas où le médecin décide que la biopsie guidée par échographie est appropriée même pour une masse qui peut être sentie.

Comment se préparer ?

Bien que la biopsie guidée par échographie soit peu agressive, il y a un risque minime de saignement dès qu'on fait une incision de la peau. Pour cette raison, si vous prenez de l'aspirine ou un médicament qui éclaircit le sang, votre médecin pourra vous demander de vous en abstenir cinq jours avant l'examen.

Une biopsie du sein évoque toujours un risque de cancer. Vous voudrez peut-être qu'un parent ou un ami vous accompagne pour vous réconforter et vous ramener à la maison.

À quoi ça ressemble ?

Avant l'arrivée du radiologue, le personnel préparera le matériel stérile, soit les seringues, l'anesthésique local, les compresses, le bistouri, l'aiguille à biopsie et un contenant pour les échantillons. Le radiologue tient l'appareil à échographie d'une main et guide l'aiguille dans la lésion de l'autre le tout de façon stérile.

Comment ça fonctionne ?

L'ultrasonographie utilise des ondes sonores à de très hautes fréquences (ultrasons) pour obtenir des images des structures internes, y compris celles qui se trouvent profondément à l'intérieur du corps. Contrairement aux examens radiologiques, l'échographie ne requiert pas d'exposition aux rayons X.

La méthode à aiguille creuse est la plus couramment utilisée, facile et précise pour la majorité des lésions. Une aiguille intérieure avec une cavité dépassant à une extrémité est couverte d'une gaine et liée à un mécanisme à ressort.

Quand le mécanisme est activé, l'aiguille s'avance, remplit le creux de tissu mammaire et la gaine extérieure s'avance immédiatement pour couper le tissu et le garder à l'intérieur de la cavité. Prélever un échantillon ne prend qu'une fraction de seconde et il est nécessaire, pour chaque échantillon, de retirer l'aiguille pour recueillir le tissu.

Comment l’examen se déroule ?

La patiente est étendue sur le dos ou légèrement tournée sur le côté. La sonde échographique est utilisée pour localiser la lésion.
On injecte suffisamment d'anesthétique pour assurer le confort de la patiente durant l'examen. L'échographie sert aussi à guider l'injection d'anesthésique vers la lésion et autour de la masse. Une toute petite incision est faite dans la peau là où on doit insérer l'aiguille à biopsie. Le radiologue surveille constamment le site de la lésion à l'aide de la sonde échographique et guide une aiguille à biopsie creuse pour prélever des échantillons. On prend en général de trois à 10 échantillons à l'aide de l'aiguille creuse. Dans certains cas, il peut être difficile de visualiser l'aiguille dans le tissu mammaire et cela prend une grande dextérité pour coordonner les mouvements du transducteur échographique avec l'insertion de l'aiguille.

Qu’est-ce qu’on ressent ?

Vous serez consciente pendant votre biopsie et aurez peu ou pas d'inconfort. En général, la biopsie prend moins d'une heure. Des points de suture ne sont pas nécessaires pour la petite incision; une légère compression à l'aide d'un bandage suffira et le radiologue posera des petits pansements appelés Steristrip. La plupart des patientes peuvent reprendre leurs activités normales.

Où vont les résultats ?

Le pathologiste examinera les échantillons de tissu au microscope après leur traitement. Un diagnostic précis sera disponible en quelques jours, la principale question consistant à savoir si la masse est bénigne, cancéreuse ou précancéreuse.

La transmission des résultats est faite selon votre choix, soit par le radiologue lui-même, soit par votre médecin traitant, soit par votre gynécologue, ou soit directement par le spécialiste que vous verrez.

Quels sont les avantages ?

La biopsie du sein guidée par échographie est fiable pour prélever des échantillons de tissu dans le sein.

La biopsie guidée par échographie, à l'aide de l'aiguille creuse, est moins risquée, prend beaucoup moins de temps que la biopsie chirurgicale, cause moins de dommage aux tissus et est beaucoup moins coûteuse.

La biopsie du sein guidée par échographie peut évaluer les lésions sous le bras ou près de la paroi de la poitrine, qui sont difficiles à évaluer par la méthode guidée aux rayons X ou biopsie stéréotaxique.

Quels sont les risques ?

Comme tout acte effectué dans des tissus vascularisés, il existe un risque d'hémorragies et d'hématome (accumulation de sang au site de la biopsie). Cependant, le risque est rare. Par contre une ecchymose sur le site de biopsie est fréquente.

Il arrive parfois qu'une patiente ressente beaucoup d'inconfort, ce qui peut être contrôlé par des médicaments.

Tout examen où il y a incision de la peau comporte un risque d'infection. Le risque d'infection est rare.

Quand on fait une biopsie très profondément dans le sein, il y a un léger risque de pénétration de l'aiguille dans la paroi de la poitrine, ce qui ferait pénétrer de l'air dans la plèvre, ce qui entraînerait l'effondrement du poumon, mais il est exceptionnel que cela se produise.

Quelles sont les limites ?

Contrairement à la biopsie du sein guidée aux rayons X, la biopsie guidée par échographie peut à l'occasion manquer une lésion et sous-estimer l'étendue du problème.

Si le diagnostic demeure incertain après un examen techniquement réussi, une biopsie chirurgicale sera nécessaire. Néanmoins, la méthode guidée par échographie ne peut être utilisée que si la masse est visible à l'échographie.

Par ailleurs, de petites lésions en position profonde peuvent être difficiles à cibler avec exactitude par la biopsie guidée par échographie.

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