Oncoplastie

Définition

L'oncoplastie associe des techniques de chirurgie plastique à la chirurgie carcinologique mammaire afin d'en repousser encore les limites. Son objectif est de pouvoir traiter des tumeurs plus grosses, par les techniques chirurgicales qui ont pour but la conservation de la forme anatomique du sein mais bien souvent en y associant une diminution de volume.

Cette modification entraine souvent une réflexion sur le sein controlatérale en posant l'indication d'une "symétrisation". Celle-ci pouvant être faite dans le même temps opératoire ou le plus souvent à distance.

Indications

L'indication de l'oncoplastie est posée lorsque le constat taille du sein et volume de la tumeur nécessite une réflexion sur le résultat esthétique secondaire du sein opéré. Elle peut être proposée d'emblée sur des tumeurs de gros volume lorsque le sein le permet, ou secondairement après un traitement dit néo-adjuvant (chimiothérapie ou hormonothérapie), qui a pour objectif une diminution tumorale.

Modalités

Les modalités varient peu d'une mastectomie partielle. L'oncoplastie se démarque sur les incisions et le volume glandulaire enlevé et "déplacé". Il est souvent nécessaire de « déplacer » l'aréole du sein afin d'harmoniser l'aspect du sein opéré. Les techniques sont adaptées à la position de la tumeur dans le sein. Nombreuses techniques sont décrites. D’après Chirurgie du cancer du sein Dr A. FITOUSSI ed. MASSON

En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée, elle est indispensable et aura lieu au minimum 48 heures avant le jour de votre intervention.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale, ou rarement locorégionale), sur les possibilités d’analgésie loco-régionale (injection locale de produit pour calmer la douleur après l’intervention), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit, quelques fois, un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.
Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « préadmission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation.

Un champ opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras) et les poils éventuels de l'aréole du sein. Cette préparation peut être faite par vos soins la veille, en évitant le rasage pour ne pas faire de micro-coupures de la peau.

L’entrée se fait généralement le matin ou plus rarement la veille de l’intervention. La majorité des interventions sont effectuées en ambulatoire ce qui vous permet d'entrer le matin, bien à jeun, et de sortir le soir.

Vous devez être impérativement à jeun un certain nombre d’heures avant l’horaire défini de votre intervention, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer, si vous rentrez le matin même. Le jeune évolue est certaines choses peuvent être prises selon des règles strictes qui vous seront communiquées par écrit le cas échéant. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire :

Votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante.
Rarement, un médicament vous est donné (prescrit par le médecin anesthésiste) pour vous « relaxer », c’est la prémédication.

Un brancardier vous emmène au bloc opératoire. Cette étape est réalisée à pied vous permettant de prendre en mains votre transfert. Pour cela vous serez habillée d’un peignoir et de chaussons afin de respecter votre intimité.

Avant de commencer l’intervention :

Une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention). Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré afin de multiplier les sécurités de latéralité. Vous serez installé dans la salle d’intervention et commencera votre anesthésie.

Durée de l’intervention :

Elle est variable selon les actes associés nécessaires. La mastectomie partielle avec oncoplastie simple dure environ 45 à 60 minutes. Si un ganglion sentinelle ou un curage axillaire sont effectués, la durée totale est d'environ 1h à 1h30 minutes.

Après l’intervention :

Le cathéter est laissé en place jusqu’à votre sortie. Dans de très rares cas et selon le type de technique, un petit tuyau appelé drain, peut être mis pour éviter la constitution d’un hématome ou d’un lymphocèle. Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant une heure environ puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre.

Des antalgiques (calmants) sont prescrits si besoin. Des anticoagulants pourront être faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites) mais uniquement dans des cas très précis.

Durée d’hospitalisation :

La chirurgie est souvent effectuée en ambulatoire c’est-à-dire que vous entrez le matin et sortez le soir même. Dans certaines conditions, cette chirurgie peut justifier une hospitalisation rarement plus de 2 à 3 jours. Si un drain est en place, il ne contre-indique pas votre sortie et peut être géré à la maison. Un guide pratique et une boite complète vous est proposée à la sortie pour faciliter ces soins.

À votre sortie :

L’infirmière du service vous remettra les premiers documents médicaux de votre séjour : le compte rendu opératoire et une fiche de liaison en cas de nécessité précisant le type de prise en charge, les éventuelles particularités, votre traitement de sortie et notifiant les consignes et recommandations.

Puis, vous passerez par le service administratif avant de quitter la clinique qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

Post-opératoire

Suites normales :

La douleur répond aux antalgiques prescrits. Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et rarement des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau, pour une durée variable selon les risques (en moyenne une semaine). Des soins sont prescrits associant une solution antiseptique et des pansements simples. Si un drain est en place, des soins spécifiques ont lieu.

Consignes :

Le repos est nécessaire après l’intervention. Il sera progressivement adapté à votre condition.

Il sera progressivement adapté à votre condition. Vous ne devez pas porter de charges lourdes les premiers jours. Le port du soutien-gorge (souvent sans armature type de sport) est tout à fait autorisé. Il aide souvent les suites en soutenant le sein. Une brassière vous sera remise à la sortie aussi. Il faut éviter d'effectuer des mouvements répétés et amples surtout si l'intervention c'est associée à un curage axillaire mais vous ne devez pas non plus bloquer le bras! La douche est bien sûr autorisée.

Arrêt de travail :

Celui-ci est fait à votre sortie. C’est une prolongation, car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt, il est donc nécessaire de fournir avec un « bulletin de situation » remis à votre sortie.

La durée sera variable en fonction surtout des traitements du cancer…

La visite post-opératoire est effectuée en général entre quinze jours à trois semaines après. C’est votre chirurgien qui vous revoit. Elle est nécessaire pour vous donner l'ensemble de vos résultats et de vous évoquer les suites à donner, s'il y a lieu.

Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.

• Une fièvre > 38,5°C à deux reprises,
• Des saignements anormaux,
• Un hématome important,
• Des douleurs importantes,
• Des problèmes sur les cicatrices des incisions.

Le sein présente souvent une ecchymose, car il a été opéré sur de larges zones, il prend bien souvent les teintes bleutées.

Par contre, s'il y a eu curage axillaire, il est fréquent et sans gravité de retrouver une collection au niveau de la cicatrice qui fait "comme de l'eau" sous la peau, c'est un lymphocèle. C'est une collection de lymphe qui ne s'évacue pas encore. Bien souvent cette situation rentre spontanément en ordre après quelques semaines.

Avantages, inconvénients et risques

Avantage :

La conservation du sein avec un résultat anatomique plus correcte.

Les inconvénients :

• Nécessité quasi-systématique d'une radiothérapie externe sur le sein,
• Diminution de la sensibilité de la peau au niveau de l'intervention,
• Petite différence sur le risque de récidive par rapport à l'ablation complète,
• Possibilité de reprise chirurgicale si l'ensemble du tissu malade n'a pas été enlevé en totalité (information acquise après la lecture au microscope du tissu mammaire). C'est une possibilité plus importante qu'une mastectomie partielle simple,
• La nécessité de devoir opérer l'autre sein pour "symétriser" son volume et sa forme,
• Le déplacement de l'aréole peut entraîner une perte de sa sensibilité.

Les risques :

• Hématome post opératoire,
• Collection de lymphe sous la peau justifiant parfois une ponction évacuatrice (lymphocèle),
• Lymphangite,
• Infection, abcès post opératoire : traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale,
• Cicatrice disgracieuse et séquelles esthétiques du défect tissulaire du sein,
• Les risques des gestes complémentaires s'associent aussi (curage axillaire ou ganglion sentinelle).