Reconstruction mammaire par lambeau du grand dorsal

La reconstruction par lambeau est une technique de reconstruction mammaire. C'est le mode de reconstruction qui est basé sur le prélèvement du muscle dorsal (muscle du dos) et une partie de peau du côté de la reconstruction pour le "déplacer" sur la zone de mastectomie. Il permet d'apporter du tissu avec peau, graisse et muscle, donnant du relief et permettant donc, la "reconstruction" du sein. Il est parfois nécessaire d'y associer une prothèse selon le volume à reconstruire.

Cette intervention ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète. Il sera nécessaire, si vous le souhaitez, d'effectuer la reconstruction de l'aréole et du mamelon (plaque aréolo-mamelonnaire). Le sein contro-latéral doit quelque fois bénéficier d'une correction, soit de son volume, soit de sa ptose, pour obtenir une symétrisation.

La reconstruction mammaire par lambeau dorsal et tous les gestes associés qui seront nécessaires sont pris en charge par la CPAM dans le cadre de l'ALD, elle justifie d’effectuer un accord préalable.

Attention :

Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction !

Indications

L'indication d'une reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal est posée lorsqu'il existe l'indication d'une mastectomie totale (ablation du sein complète nécessaire pour traiter le cancer du sein).

La reconstruction mammaire par lambeau est une technique de reconstruction qui peut être proposée soit en immédiat, soit en différé le plus souvent.

Lors d'une reconstruction immédiate et lorsqu'une indication de radiothérapie est posée, il est possible d'effectuer un schéma de traitement permettant une reconstruction immédiate par lambeau. C'est le schéma "inversé". Par contre seule une reconstruction par lambeau est alors possible (une prothèse exposerait à beaucoup trop de complications). Cette solution est encore en cours d’évaluation sur les complications.

Elle peut être proposée lorsqu'une reconstruction par prothèse a échoué ou lorsque que les résultats d'un traitement conservateur a présenté des séquelles qui la justifie. La reconstruction mammaire n'est jamais une obligation, mais votre souhait. L'utilisation d'une prothèse externe, mise dans le soutien-gorge, est une alternative.

Modalités

L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale.

Au préalable, l'anesthésiste procède souvent à la pose d'un cathéter pour bloc paravertébral qui permet d’apporter une anesthésie locale durant l'intervention en plus de l'anesthésie générale et une analgésie (calmants) postopératoire.

• Pour la reconstruction immédiate, l'intervention commence par la chirurgie du cancer. L’incision est oblique, en forme d’ellipse, la plus basse possible afin de ne pas être visible dans le décolleté. La cicatrice entraînera un effet "patch" car la peau apportée, participera à la reconstruction. Ce geste est souvent complété par un curage axillaire ou le prélèvement d'un ganglion sentinelle.
• Pour la reconstruction secondaire, qui est la plus fréquente, l'intervention reprend la cicatrice de mastectomie totale en y rajoutant la cicatrice de l'apport du fuseau cutané, en dessous (sillon sous le sein).

Dans tous les cas, l'intervention consiste à mettre en place au niveau thoracique, un fuseau de peau et de muscle. Le muscle grand dorsal est un muscle du dos, dont la fonction n'est pas indispensable pour les gestes de la vie courante, mais que dans certaines situations. Le site de prélèvement est gardé "vivant" grâce à la conservation de son pédicule vasculaire (veine et artère) sur lequel, le chirurgien va effectuer une "rotation" pour déplacer l'ensemble vers la zone à réparer. Ce lambeau sera donc glissé entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous le sein, appelé sillon sous mammaire par la création d'un petit tunnel sous la peau au niveau du creux axillaire.

La mise en place d'une prothèse sous le lambeau ainsi déplacé est quelque fois nécessaire pour obtenir un volume plus important. Dans ce cas, c'est une prothèse définitive qui est d'emblée posée. Au niveau dorsal, le prélèvement d'un fuseau cutané, entraine une cicatrice horizontale supplémentaire bien souvent masquée dans le soutien-gorge.

La position sur la table d'intervention est allongée puis semi-assise, le bras du côté du sein opéré est à 90°.

En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée. Elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale, ou souvent locorégionale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit, quelques fois, un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.

Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « préadmission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Un champ opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras) et les poils éventuels de l'aréole du sein. Cette préparation peut être faite par vos soins la veille en évitant le rasage pour ne pas faire de micro-coupures de la peau.

L’entrée se fait généralement le matin de l’intervention. La majorité des interventions sont effectuées en ambulatoire, ce qui vous permet d'entrer le matin et sortir le soir. Vous devez être impérativement à jeun, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer si vous rentrez le matin même. Le jeune évolue est certaines choses peuvent être prises selon des règles strictes qui vous seront communiquées par écrit le cas échéant. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Votre séjour relativement court ne nécessite pas que vous apportiez vos affaires, en dehors de celles mentionnées. Il est recommandé de ne pas apporter d’objets de valeur…
Si votre hospitalisation nécessite de rester quelques jours, il faut que vous apportiez vos affaires, comme une tenue de nuit, une trousse de toilette, vos serviettes de bain, et tout ce que vous souhaitez.

Attention, l'arrêt du tabac est impératif avant toute reconstruction car il peut nuire à la cicatrisation et favoriser des complications !

Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire :

Votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante. Un médicament peut vous être donné pour vous « relaxer », c’est la prémédication. Un brancardier vous emmène au bloc opératoire. Cette étape est réalisée à pied, vous permettant de prendre en mains votre transfert. Pour cela vous serez habillée d’un peignoir et de chaussons afin de respecter votre intimité.

Avant de commencer l’intervention :

Une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention). Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré, afin de multiplier les sécurités de latéralité. Vous serez installée dans la salle d’intervention et votre anesthésie commencera.

Durée de l’intervention :

La reconstruction par lambeau dorsal dure entre deux à trois heures, mais peut s'y associer le temps de la mastectomie totale en situation immédiate.

Après l’intervention :

Une perfusion est laissée en place pour 24 à 48 heures. Souvent un drain est mis pour éviter la constitution d’un hématome ou d’un lymphocèle.

Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant deux heures environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre. Des antalgiques (calmants) puissants sont prescrits au début par la perfusion avec une pompe automatique, puis par comprimés.

Dans certains cas le médecin anesthésiste a posé avant l'intervention un cathéter au niveau des nerfs qui couvrent le site de la chirurgie afin de passer un calmant directement au contact. C'est l'analgésie locorégionale appelée analgésie paravertébrale.
Des anticoagulants seront faits, si nécessaire, par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites).

Le port du soutien-gorge postopératoire, s'il y a lieu, sera effectué dès le retour du bloc opératoire selon les consignes du chirurgien. La position du bras du côté opéré est vérifiée au début pour éviter de « bloquer » les vaisseaux du lambeau. La durée de l’hospitalisation est variable selon le drainage en place, mais en moyenne, compter entre 4 et 7 jours.

À votre sortie :

L’infirmière du service vous remettra les premiers documents médicaux de votre séjour : le compte-rendu opératoire et une fiche de liaison en cas de nécessité, précisant le type de prise en charge, les éventuels particularités, votre traitement de sortie et notifiant les consignes et recommandations. Puis vous passerez par le service administratif avant de quitter la clinique qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents, dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

Post-opératoire

Suites normales :

La douleur est relativement forte surtout au niveau du dos mais répond aux antalgiques prescrits. Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et parfois des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau, pour une durée variable selon les risques (en moyenne une semaine). Des soins de pansements seront prescrits au regard de votre cicatrice et de la présence du drain encore à votre sortie.

Consignes : Suivre les recommandations de votre chirurgien

• Le repos est nécessaire après l’intervention. Il sera progressivement adapté à votre condition. Ne pas porter de charges lourdes les quinze premiers jours,
• Il faut éviter d'effectuer des mouvements répétés et amples surtout si l'intervention c'est associée à un curage axillaire (recommandations sur la page curage axillaire) mais vous ne devez pas non plus bloquer le bras !
• La douche est autorisée,
• Le port d'un soutien-gorge postopératoire sera quelques fois nécessaire.

Arrêt de travail :

Celui-ci est fait à votre sortie. C’est une prolongation car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt, il est donc nécessaire de fournir un « bulletin de situation » remis à votre sortie. La convalescence est souvent de quatre semaines minimum. L'activité sportive est suspendue pour deux à trois mois. La visite post-opératoire est effectuée en générale entre huit à dix jours après. C’est généralement votre chirurgien qui vous revoit. Elle est nécessaire pour vous donner l'ensemble de vos résultats si besoin et de vous évoquer les suites à donner, s'il y a lieu.

Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.

• Une fièvre > 38,5°C à deux reprises,
• Des douleurs importantes,
• Un hématome douloureux,
• Des saignements abondants persistants,
• Écoulement ou coloration noire de la peau.

Avantages, inconvénients et risques

Avantages :

La reconstruction par lambeau est une technique qui permet un résultat plus "naturel". Le relief mammaire est immédiat, ce qui vous permettra d'avoir un décolleté dès la sortie.

Résultats :

Même s'il existe un volume et une forme d'emblée, ils ne sont pas définitifs. Il est possible aussi d'avoir des petites contractures du muscle pectoral sans gravité. Il faut donc un peu de temps et au moins deux à trois mois pour juger du résultat acquis.

Il est malheureusement impossible de reconstruire un sein parfaitement identique et symétrique. Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, an niveau du volume (variation par rapport à l'autre sein, surtout si modification de poids), au niveau de la forme, au niveau de la hauteur et au niveau de la palpation (perception de la prothèse, s’il y a lieu sous la peau au toucher et consistance différente malgré tout, du sein non opéré).

Les inconvénients :

Le port d'un soutien-gorge postopératoire est quelque fois gênant.

Comme toute reconstruction mammaire, il sera souvent nécessaire d'effectuer des "retouches" et de reconstruire secondairement la plaque aréolo-mamelonnaire. De plus il est possible de devoir "symétriser" le sein opposé.

Certaines activités professionnelles ou sportives contre-indiquent ce type de lambeau du fait de la limitation de certains mouvements spécifiques.

Les risques et complications :

La reconstruction mammaire est une intervention chirurgicale, qui comme toute intervention, comporte des risques liés à toute chirurgie. Les risques de l'anesthésie vous seront précisés par le médecin anesthésiste lors de la consultation.

Les risques concernent à la fois le site où le prélèvement du muscle est effectué et à la fois le site de la reconstruction. Ils sont liés à la reconstruction proprement dit et sont heureusement peu fréquent mais doivent être évoqués :

• La mauvaise cicatrisation: Des cicatrices chéloïdes ou disgracieuses sont possibles,
• L'infection : Elle nécessite un traitement antibiotique mais peut parfois nécessiter une réintervention pouvant aller jusqu'à devoir déposer (enlever) la prothèse si utilisation,
• L'hématome : Il peut justifier un drainage chirurgical,
• L'épanchement séreux (lymphocèle) : Inconvénient possible sur le site de prélèvement du muscle et quelques fois sur le site de reconstruction. C'est une collection d'une poche de liquide qui se forme sur les zones de chirurgie. Elle se résorbe spontanément mais justifie souvent des ponctions. Rarement une reprise chirurgicale est nécessaire,
• La nécrose de la peau : Plus élevée s'il y a eu radiothérapie avant ou chez la fumeuse.

La complication la plus importante, même rare, est la destruction du prélèvement musculaire (lambeau). Cette situation extrême peut exister si le pédicule vasculaire ne fait pas son "travail". Cela peut exister très tôt après l'intervention et justifier une reprise chirurgicale pour essayer de le débloquer. Malgré cela, il est possible que cette destruction soit définitive, imposant la retrait total ou partiel du lambeau, mettant fin à la reconstruction dans un premier temps.

Si utilisation de prothèse :

• La formation d'une coque contractile : Il existe toujours la création d'une capsule autour de la prothèse mais dans certains cas elle se contracte entrainant une sensation de durcissement parfois douloureuse. Cette contracture peut entrainer une déformation du sein qui "moule" la prothèse. Ce risque peut justifier un changement de prothèse ou devoir enlever la coque (capsulectomie),
• Les vagues et les plis : L'enveloppe de la prothèse peut présenter des plis qui peuvent être visibles sous la peau si celle-ci est fine,
• Le déplacement de la prothèse : C’est une conséquence de la contracture excessive du muscle. Il peut nécessiter une nouvelle intervention,
• La rupture ou le dégonflement traumatique de la prothèse : Risque possible en cas de traumatisme externe intense. Le changement de la prothèse est alors nécessaire,
• L'usure ou vieillissement de la prothèse : Il faut savoir qu'aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie! Sa durée de vie est possiblement limitée. Avec le temps l'enveloppe s'use progressivement pouvant entrainer une fuite du produit de remplissage et occasionnant des conséquences variables. Avec une prothèse remplie au sérum physiologique, le sein se dégonfle rapidement. Avec une prothèse remplie au gel de silicone, le diagnostic est plus difficile. Il repose sur les examens complémentaires tels que la mammographie, l'échographie du sein ou l'IRM. Cette surveillance est nécessaire pour votre cancer mais également pour la prothèse. Dans tous les cas un changement de la prothèse est nécessaire.