Institut du Sein
Reconstruction mammaire par prothèse
La reconstruction par prothèse est une technique de reconstruction mammaire. C'est le mode de reconstruction le plus simple et le plus fréquent, à condition que la peau et le muscle pectoral soient de qualité. Elle est souvent précédée d'une expansion tissulaire grâce à une prothèse temporaire qui sera "gonflée", c'est l'expandeur.

Reconstruction mammaire par prothèse

La reconstruction par prothèse est une technique de reconstruction mammaire. C'est le mode de reconstruction le plus simple et le plus fréquent, à condition que la peau et le muscle pectoral soient de qualité. Elle est souvent précédée d'une expansion tissulaire grâce à une prothèse temporaire qui sera "gonflée", c'est l'expandeur.

Définition

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer un volume et le contour du sein par la mise en place d'une prothèse ou un expandeur au-dessous du muscle pectoral afin de protéger la peau du frottement de la prothèse. Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète. Il est nécessaire, lors de l'utilisation d'un expandeur, de réintervenir une fois le volume d'expansion atteint afin de mettre la prothèse définitive.

De plus, il sera nécessaire, si vous le souhaitez, d'effectuer la reconstruction de l'aréole et du mamelon (plaque aréolo-mamelonnaire). Le sein controlatéral doit souvent bénéficier d'une correction soit de son volume, soit de sa ptose pour obtenir une symétrisation.

La reconstruction immédiate et tous les gestes associés qui seront nécessaires sont pris en charge par la CPAM dans le cadre de l'ALD, elle justifie d’effectuer un accord préalable.

Attention : Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction !

Indications

L'indication d'une reconstruction par prothèse ou expandeur est posée lorsqu'il existe l'indication d'une mastectomie totale (ablation du sein complète nécessaire pour traiter le cancer du sein). La reconstruction mammaire par prothèse est une technique de reconstruction qui peut être proposée soit en immédiat soit en différé.

La reconstruction mammaire n'est jamais une obligation, mais votre souhait. L'utilisation d'une prothèse externe mise dans le soutien-gorge est une alternative.

Les types de prothèses :

  • Elles sont toutes constituées d'une enveloppe en élastomère de silicone. D'autres enveloppes secondaires viennent "protéger" leur contenu,
  • Elles sont remplies de sérum physiologique (eau salée) ou de gel de silicone très cohésif (donnant une consistance au sein plus naturelle),
  • Elles sont rondes ou anatomiques (c'est-à-dire qu'elle ressemble à la forme du sein avec une projection dans sa moitié inférieure),
  • Leur enveloppe externe est lisse ou texturée (c'est-à-dire un peu rugueuse pour diminuer les risques de rotation).

L'expandeur sera rempli au sérum physiologique grâce à l'injection directement dans la prothèse (valve intégrée et repérée grâce à un système d'aimant) ou dans une valve à distance mise souvent sur le côté, sous la peau.

Modalités

L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Au préalable, l'anesthésiste procède souvent à la pose d'un cathéter pour bloc paravertébral qui permet d’apporter une anesthésie locale durant l'intervention en plus de l'anesthésie générale et une analgésie (calmants) postopératoire.

Pour la reconstruction immédiate, l'intervention commence par la chirurgie du cancer :

  • L’incision est oblique en forme d’ellipse, la plus basse possible, afin de ne pas être visible dans le décolleté. La cicatrice est peu visible mais dépend de la façon de cicatriser et de la position du cancer initial,
  • Ce geste est souvent complété par un curage axillaire ou le prélèvement d'un ganglion sentinelle.

Pour la reconstruction différée, l'intervention réutilise la cicatrice de mastectomie initiale :

La reconstruction consiste à mettre en place sous la peau et le muscle pectorale :

  • Soit une prothèse définitive lorsque cela est possible,
  • Soit une prothèse d'expansion (expandeur).

En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée, elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant. Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée. Elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale, ou souvent locorégionale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit, quelques fois, un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.
Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « préadmission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Un champ opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras) et les poils éventuels de l'aréole du sein. Cette préparation peut être faite par vos soins la veille en évitant le rasage pour ne pas faire de micro-coupures de la peau.

L’entrée se fait généralement le matin de l’intervention. La majorité des interventions sont effectuées en ambulatoire, ce qui vous permet d'entrer le matin et sortir le soir. Vous devez être impérativement à jeun, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer si vous rentrez le matin même. Le jeune évolue est certaines choses peuvent être prises selon des règles strictes qui vous seront communiquées par écrit le cas échéant. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Votre séjour relativement court ne nécessite pas que vous apportiez vos affaires, en dehors de celles mentionnées. Il est recommandé de ne pas apporter d’objets de valeur
Si votre hospitalisation nécessite de rester quelques jours, il faut que vous apportiez vos affaires, comme une tenue de nuit, une trousse de toilette, vos serviettes de bain, et tout ce que vous souhaitez.

Attention, l'arrêt du tabac est impératif avant toute reconstruction car il peut nuire à la cicatrisation et favoriser des complications !

Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire :

Votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante. Un médicament peut vous être donné pour vous « relaxer », c’est la prémédication. Un brancardier vous emmène au bloc opératoire. Cette étape est réalisée à pied, vous permettant de prendre en mains votre transfert. Pour cela vous serez habillée d’un peignoir et de chaussons afin de respecter votre intimité.

Avant de commencer l’intervention :

Une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention). Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré, afin de multiplier les sécurités de latéralité. Vous serez installée dans la salle d’intervention et votre anesthésie commencera.

Durée de l’intervention :

La reconstruction par prothèse ou expandeur dure entre une à deux heures mais peut s'y associer le temps de la mastectomie totale en situation immédiate.

Après l’intervention :

Une perfusion est laissée en place pour 24 à 48 heures. Souvent un drain est mis pour éviter la constitution d’un hématome ou d’un lymphocèle.

Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant deux heures environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre. Des antalgiques (calmants) puissants sont prescrits au début par la perfusion avec une pompe automatique, puis par comprimés.

Dans certains cas le médecin anesthésiste a posé avant l'intervention un cathéter au niveau des nerfs qui couvrent le site de la chirurgie afin de passer un calmant directement au contact. C'est l'analgésie locorégionale appelée analgésie paravertébrale.
Des anticoagulants seront faits, si nécessaire, par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites).

Le port du soutien-gorge postopératoire, s'il y a lieu, sera effectué dès le retour du bloc opératoire selon les consignes du chirurgien. La durée d’hospitalisation est variable selon le drainage en place, mais en moyenne entre 3 et 5 jours.

À votre sortie :

L’infirmière du service vous remettra les premiers documents médicaux de votre séjour : le compte-rendu opératoire et une fiche de liaison en cas de nécessité, précisant le type de prise en charge, les éventuels particularités, votre traitement de sortie et notifiant les consignes et recommandations. Puis vous passerez par le service administratif avant de quitter la clinique qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents, dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

Post-opératoire

Suites normales :

La douleur est relativement forte au début mais répond aux antalgiques prescrits. Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et parfois des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau, pour un durée variable selon les risques (en moyenne une semaine).
Des soins sont prescrits, associant une simple solution antiseptique et des pansements simples. Si un drain est en place, des soins spécifiques ont lieu.

Consignes : suivre les recommandations de votre chirurgien

  • Le repos est nécessaire après l’intervention. Il sera progressivement adapté à votre condition. Ne pas porter de charges lourdes les quinze premiers jours,
  • Il faut éviter d'effectuer des mouvements répétés et amples surtout si l'intervention est associée à un curage axillaire (recommandations sur la page curage axillaire) mais vous ne devez pas non plus bloquer le bras !
  • La douche est autorisée,
  • Le port d'un soutien-gorge postopératoire sera quelques fois nécessaire.

Arrêt de travail :

Celui-ci est fait à votre sortie. C’est une prolongation car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt, il est donc nécessaire de fournir avec, un « bulletin de situation » remis à votre sortie. La convalescence est souvent de 15 à 21 jours. L'activité sportive est suspendue pour un à deux mois. La visite post-opératoire est effectuée en générale entre dix à quinze jours après. C’est généralement votre chirurgien qui vous revoit. Elle est nécessaire pour vous donner l'ensemble de vos résultats si besoin et de vous évoquer les suites à donner, s'il y a lieu.

Pour les expandeurs, le gonflement de la prothèse sera nécessaire. Il commencera dès la première consultation pour finir par obtenir un volume supérieur au sein controlatéral. Une fois obtenu le volume souhaité, il est nécessaire d'attendre environ 2 à 3 mois pour éviter une rétraction secondaire avant de réopérer pour la mise en place de la prothèse définitive.

Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.

  • Une fièvre > 38,5°C à deux reprises,
  • Des douleurs importantes,
  • Un hématome douloureux,
  • Des saignements abondants persistants,
  • Des problèmes de cicatrisation.

Avantages, résultats, inconvénients et risques

Avantages :

La reconstruction par prothèse est une technique plus simple, plus rapide et moins douloureuse. Si une prothèse est d'emblée posée, le relief mammaire est immédiat, ce qui vous permettra d'avoir un décolleté normal.

Résultats :

Après une prothèse définitive :

Même s'il existe un volume et une forme d'emblée, ils ne sont pas définitifs. Au début la peau peut être tendue et sensible et la prothèse un peu figée. Il est possible aussi d'avoir des petites contractures du muscle pectoral sans gravité. Il faut donc un peu de temps et au moins deux à trois mois pour juger du résultat acquis.

Après expandeur :

Le gonflement de la prothèse sera effectué progressivement. Il n'existe quasiment pas de volume mammaire à la sortie du bloc opératoire! Le rythme de remplissage s'effectue toutes les une à deux semaines en consultation ou aux soins externes du Centre Clinical. Le volume est atteint entre 6 à 8 semaines. Il dépasse d'environ 1/3 le volume de l'autre sein. Cette différence est nécessaire pour obtenir la forme souhaitée après le changement de prothèse. Au résultat souhaité, il faudra attendre environ trois mois pour effectuer la deuxième intervention soit un délai total de 4 à 6 mois après la première !

Les imperfections :

Il est malheureusement impossible de reconstruire un sein parfaitement identique et symétrique. Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins :

  • Au niveau du volume = Variation par rapport à l'autre sein, surtout si modification de poids,
  • Au niveau de la forme = La prothèse ne bouge que très peu par rapport à l'autre sein,
  • Au niveau de la hauteur = Le sein non opéré va évoluer avec surtout une ptose,
  • Au niveau de la palpation = Perception de la prothèse sous la peau au toucher et consistance différente malgré tout du sein non opéré.

Les inconvénients :

Le sein reconstruit par prothèse est moins "naturel" que le sein controlatéral et le port d'un soutien-gorge postopératoire est quelque fois gênant.

Si un expandeur est utilisé, il n'existe quasiment pas de volume mammaire après la première intervention. Cela est nécessaire à savoir car c'est possiblement une source d'insatisfaction. De plus cette technique imposera une deuxième intervention pour mettre la prothèse définitive.

Comme toute reconstruction mammaire, il sera souvent nécessaire d'effectuer des "retouches" et de reconstruire secondairement la plaque aréolo-mamelonnaire. De plus il est fréquent de devoir "symétriser" le sein opposé.

Les risques et complications :

La reconstruction mammaire est une intervention chirurgicale qui, comme toute intervention, comporte des risques liés à toute chirurgie. Les risques de l'anesthésie vous seront précisés par le médecin anesthésiste lors de la consultation.

Les risques liés à la reconstruction proprement dite, sont heureusement peu fréquent mais doivent être évoqués :

  • La mauvaise cicatrisation : Cicatrices chéloïdes ou disgracieuses sont possibles,
  • L'infection : Nécessite un traitement antibiotique mais peut parfois nécessiter une réintervention pouvant aller jusqu'à devoir déposer la prothèse,
  • L'hématome : Peut justifier un drainage chirurgical,
  • La nécrose de la peau : Plus élevé s'il y a eu une radiothérapie avant ou chez la fumeuse, avec le risque d'exposer la prothèse (la prothèse sort et est visible de la cicatrice) et d'imposer son explantation (son retrait),
  • La formation d'une coque contractile : Il existe toujours la création d'une capsule autour de la prothèse, mais dans certains cas, elle se contracte entrainant une sensation de durcissement parfois douloureuse. Cette contracture peut entrainer une déformation du sein qui "moule" la prothèse. Ce risque peut justifier un changement de prothèse ou devoir enlever la coque (capsulectomie),
  • Les vagues et les plis : L'enveloppe de la prothèse peut présenter des plis qui peuvent être visible sous la peau si celle-ci est fine,
  • Le déplacement de la prothèse : Conséquence de la contracture excessive du muscle, il peut nécessiter une nouvelle intervention,
  • La rupture ou le dégonflement traumatique de la prothèse : Risque possible en cas de traumatisme externe intense. Le changement de la prothèse est alors nécessaire,
  • L'usure ou le vieillissement de la prothèse : Il faut savoir qu'aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie! Sa durée de vie est possiblement limitée.

Avec le temps l'enveloppe s'use progressivement pouvant entrainer une fuite du produit de remplissage et occasionnant des conséquences variables.

  • Avec une prothèse remplie au sérum physiologique, le sein se dégonfle rapidement,
  • Avec une prothèse remplie au gel de silicone, le diagnostic est plus difficile. Il repose sur les examens complémentaires, tels que la mammographie, l'échographie du sein ou de l'IRM. Cette surveillance est nécessaire pour votre cancer mais également pour la prothèse.

Dans tous les cas un changement de la prothèse est nécessaire.

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